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当前临床上重要的耐药菌

2020-08-01 05:24:39 

  在细菌耐药普遍增强的情况下,有些具特殊耐药性的细菌给患者带来巨大威胁,也给临床医生在抗感染治疗中带来很大困难。

  例如,葡萄球菌是最常见的化脓菌,如今,葡萄球菌中出现了耐苯唑青霉素的葡萄球菌,包括耐苯唑青霉素的金黄色葡萄球菌(MRSA)和耐苯唑青霉素的血浆凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)。由于它们具有mecA基因,可使菌体上的青霉素结合蛋白(PBP)发生改变,使所有的青霉素、新型青霉素、第1代头孢菌素找不到作用靶位而失效。目前,在医院内这种情况可达40%~80%,越是大医院存在率越高,治疗只能应用糖肽类(万古霉素,替考拉宁,Linozolid)。但1995年在日本,后来在美、欧,先后发现了对万古霉素不敏感的葡萄球菌,国内虽未发现,但应提高警惕,注意检测。

  肠球菌本来是对万古霉素敏感的,由于基因改变(出现VanA,VanB,VanC基因)而耐药。这种情况国内约有7%~9%,有的国家可达60%以上。

  肺炎链球菌是引起肺炎的首位病原菌,原来对青霉素敏感,现由于作用靶位的改变而发生耐药,国内约占5%~9%,在韩国已达80%。许多细菌可以产生β内酰胺酶,如流感嗜血杆菌、淋病奈瑟菌、卡他摩拉菌等,可使青霉素类和头孢菌素失去作用,尤其是产生超广谱β内酰胺酶(ESBL)的大肠杆菌、克雷伯菌等为害更大。它们可使青霉素类、新型青霉素类、第1~第4代头孢菌素失效,只有碳青霉烯类(泰能)治疗有效。

  许多细菌是多重耐药菌,即对多种抗菌药物同时耐药。

  多重耐药的结核分支杆菌在国内初感染者中约占20%~39%,它使常用的抗结核药异烟肼、利福平等失效,治疗时常需联合用药。

  多重耐药的肠杆菌、枸橼酸杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等常同时存在多种耐药机制,又是医院中的常在菌,使感染者的治疗非常困难。医生应及时作感染菌的药物敏感性试验,了解细菌耐药性的变化,选用合理的治疗药物,才能奏效。

  细菌的耐药性为什么增强了?

  一、在细菌方面,它在强大的环境和抗菌药物的压力下,基因会不断变异以求生存。变异的基因产生许多破坏或水解抗菌药物的酶,如多种β内酰胺酶,它可使具有β内酰胺酶的青霉素、新型青霉素、第1~第4代头孢菌素均失去效力。基因还可以使药物作用的靶位发生改变,使药物找不到原来的作用点而不能进入菌体来发挥杀菌作用。基因改变还可改变细菌的细胞膜的通透性,使抗菌药物无从进入菌体,甚至在膜上形成主动泵出机制,将进入菌体的药物外排出来。许多细菌还可形成生物膜来保护自己。

  细菌耐药基因可以通过细菌的质粒(一种菌体内的环形DNA)而传播,使原来敏感的细菌变得耐药。近期还发现,耐药基因可以插入、转座或整合到敏感菌的染色体中,使细菌变得耐药。

  二、在医生和医院方面,由于治疗细菌感染的药物使用不当,或用药剂量不足,时间过短,结果只杀死了敏感菌而留下耐药菌,耐药菌经过繁殖、传播而感染他人,如此恶性循环,使细菌耐药性越来越强。同时,留在医院中的细菌都是多种抗菌药物作用后而存活下来的,它们常有多重耐药性,越是病人集中的地方(大医院的病房)或危重病人集中的地方(重症监护病房),耐药菌的存在越严重。

  三、在病人方面,许多人一有发热或感染症状就随意买些抗菌药物来治疗。由于不对症,细菌不会被杀死,反而适应了抗菌药物,成为耐药菌,危及他人和社会。

  四、在环境方面,由于在动物饲料中添加兽用抗菌药物来防止家畜传染病,使环境中的细菌耐药性越来越强。

  目前,耐药菌的问题已引起全世界的关注。WHO(世界卫生组织)在全球建立了细菌耐药监测网,检测耐药菌的流行情况,发布不同地区细菌耐药率,以帮助医生正确地使用恰当的药物。医生的责任应该是通过细菌培养明确病人的感染菌,有针对性地、合理地、经济地使用抗菌药物,力求将感染菌一举歼灭,避免形成耐药性。

   不同医院和不同地区的细菌耐药性会有很大差别,了解本医院的细菌耐药状况对医生选择用药非常有效。医院的药事委员会有控制地合理管理药物,会有助于延缓耐药菌的流行。病人一定要遵医嘱来接受抗菌药物,这样既有利于自己也有利于社会。

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